En Belgique, les soins de santé sont un secteur particulièrement important de l’économie. Les dépenses de santé, de l’ordre de 44 milliards, représentent aujourd’hui un peu plus de 10% du produit intérieur brut (PIB)n. Le financement de ces dépenses repose sur des fonds publics pour 77,6%, les patients interviennent pour 17,8%, les organismes d’assurances privés ou mutuellistes pour 4,6%. Le financement de nos soins de santé dépend donc aujourd’hui majoritairement de la sécurité sociale dont elle est le secteur principal avec 41% de l’ensemble de nos dépenses sociales. Nous cotisons donc tous et toutes pour notre santé et pour celle des autres à travers nos salaires et nos revenus d’indépendants. Cette solidarité est aujourd’hui malmenée… Voici les points saillants de ce détricotage.
La marchandisation et la privatisation de nos soins de santé
Les réformes de nos gouvernements successifs (de droite ou de gauche) ont introduit la marchandisation et la privatisation, y compris dans notre système de sécurité sociale. La marchandisation, c’est le fait de considérer les soins de santé comme un « produit » sur un marché. La privatisation, c’est le transfert des responsabilités du secteur public vers des acteurs du secteur privé, ce qui, en Belgique, recouvre deux réalités : le privé commercial et celui qui poursuit une finalité sociale sans but lucratif (non-marchand). Lorsqu’on parle de privatisation dans les soins de santé, il faut envisager deux éléments : l’offre des soins et leur financement.
En Belgique, la privatisation de l’offre est instituée puisque la plupart des prestataires de soins hors hôpitaux (y compris maisons médicales) sont « privés ». On parle de privatisation du financement des soins lorsque ce dernier se fait uniquement ou majoritairement par le biais d’une implication financière du patient pour le paiement de ses propres soins ou pour couvrir ses propres risques via une assurance privée.
À partir du moment où les soins de santé sont perçus comme des marchandises capables de générer du profit et sont confiés à des organismes dont la mission principale est de rétribuer le capital, les risques de créer une médecine à deux vitesses sont éminents. En effet, il faudra d’une part se tourner vers ce qui « rapporte » (maison de repos, examens techniques, discrimination des assurés, sélection des patients ou pathologies…) et d’autre part, délaisser ce qui n’engrange pas de rentrées suffisantes (prévention, soins des personnes précaires, etc.). Les organismes privés à but commercial vont donc se centrer sur ce qui rapporte, l’État et le non-marchand vont se charger du reste. Or, dans le contexte néolibéral, les investissements de l’État dans les soins de santé doivent être réduits pour laisser opérer la libre concurrence des structures privées.
Dans notre système social, le financement des soins par la sécurité sociale était à l’origine, garanti par un État social avec un accès aux soins pour chacun selon ses besoins et la contribution de chacun selon ses moyens. Il n’y avait qu’un seul « pilier ». Aujourd’hui, il y a trois piliers de financement des soins de santé. Le premier pilier est public, non-marchand, avec une perspective sociale a priori. Il n’organise aucune discrimination dans son offre de soins, il a une responsabilité envers la population, et ses choix en matière de soins doivent être en accord avec la politique de santé générale. Un deuxième (les assurances groupes d’entreprises) et un troisième (les assurances individuelles) piliers sont, au contraire, privés et à but lucratif. Ni perspective sociale a priori, ni accord nécessaire avec la politique de santé générale.
L’évolution des proportions relatives de ces trois piliers montre la même volonté d’imposition du modèle néolibéral. Toutes les mesures des derniers gouvernements ont été dans le sens d’une déconstruction systématique du premier pilier, que ce soit en matière de soins de santé, de pension, d’invalidité…
L’évolution du vocabulaire utilisé est aussi significative : on n’a plus parlé de contributions sociales, mais d’abord de cotisations et aujourd’hui de charges sociales. De même on est passé du terme service public à service à finalité publique, et finalement, on parle de service d’intérêt général.
Sur le plan économique, d’un côté la part personnelle du patient a augmenté dans des proportions considérables pour atteindre aujourd’hui 24,9% selon les Mutualités chrétiennes, contre moins de 10% il y a 30 ans. Ce sont spécialement les groupes les plus vulnérables de notre société (incapables de souscrire à des assurances privées) qui sont touchés et reportent leurs soins, s’endettent et risquent de basculer dans la pauvreté.
D’autre part les frais de gestion des assurances privées des 2e et 3e piliers sont bien plus élevés (20% de leurs primes) que ceux des mutuelles (3% des dépenses totales en soins de santé et indemnités). C’est la dérive vers le système nord-américain où malgré un PIB/habitant parmi les plus élevés au monde (57.000$ contre 41.000$ en Belgique) et un financement totalement privé des soins, leurs indicateurs de santé ne sont pas bons (par exemple espérance de vie de vie 79,3 ans aux USA et 81,8 ans en Belgique).
Impacts de la privatisation et des nouvelles logiques managériales sur le personnel des structures de soin
Les modes de gestion du secteur marchand s’implantent de plus en plus dans le secteur des soins. Il s’agit de comprimer les dépenses au maximum. Dans une structure de soins, les charges liées au personnel représentent un grand pourcentage des charges globales. C’est donc ce poste-là qui est le plus affecté par les nouveaux modes de gestion. Or la charge de travail augmente, notamment parce que les normes de personnel sont calculées au plus juste et que les équipes travaillent le plus souvent en sous-effectif par rapport aux besoins réels.
Dans les maisons de repos par exemple, on observe un glissement des tâches. Les infirmières ou aides-soignantes de nuit doivent préparer les tartines du petit déjeuner, ou sortir les poubelles… C’est un non-respect des normes de personnel puisque c’est du personnel soignant qui exécute une partie des tâches d’hôtellerie. Ce secteur est spécifiquement touché par les économies faites au niveau du matériel (manque d’alèses, de langes, de produits d’entretien, etc.) qui rendent les conditions de travail particulièrement difficiles.
L’intégration des maisons de repos dans des grands groupes amène une « standardisation » énorme, ce qui limite fortement la capacité de chaque maison de repos, et a fortiori de chaque membre du personnel, d’adapter les soins, le matériel, aux besoins spécifiques. L’arrivée des nouvelles technologies et des exigences légales au niveau des dossiers infirmiers informatisés déshumanise le soin. L’encodage des informations devient prioritaire par rapport à la relation avec le patient. La chasse aux temps non productifs, l’introduction de protocoles de soins… tout est fait pour que le personnel soit rentable.
Dans les services salariés de soins infirmiers à domicile, on constate une responsabilisation grandissante de l’infirmière par rapport à la « rentabilité ». Là, il s’agit de travailler de plus en plus vite alors que la lourdeur de la prise en charge des patients augmente.
Le personnel, majoritairement féminin, est engagé le plus souvent à temps partiel. Cela permet une plus grande flexibilité dans les horaires et le rappel en cas d’absence d’un collègue. Cela induit immanquablement une charge psychosociale de plus en plus intense. Le taux de burn out dans le personnel soignant est assez significatif (1 infirmière sur 4 en burn out, tous services confondus).
L’externalisation de certains services (entretien, buanderie, cuisine, stérilisation…) permet de diminuer les coûts, mais les travailleurs ont des statuts différents alors qu’ils travaillent dans un même lieu. Ils sont mis en concurrence. Le personnel est clairement considéré comme une variable d’ajustement !
Le report des soins, voire même le renoncement
Une partie importante de la population reporte ou renonce aux soins de base. Une enquête menée par Solidaris en 2014 montre qu’1 personne sur 5 en Wallonie déclare avoir retardé ou renoncé à des soins alors qu’elle en avait besoin. Les consultations et visites des médecins généralistes constituent le deuxième poste de dépenses dans le budget santé du ménage moyen (20% des dépenses) et sont aussi les soins de santé les plus fréquemment reportés (22.8% du total des reports). Les médicaments représentent 35,4% des dépenses et 32,9% des reports.
Les reports de soins augmentent d’année en année et atteignent progressivement un niveau inquiétant qui remet même en question l’accès universel aux soins prévu et garanti par la sécurité sociale à tous ses affiliés. Les femmes (24.9%), les familles monoparentales (44.3%), les adultes âgés entre 18 et 45 ans (1 personne sur 3) et les groupes sociaux les plus faibles (26%) sont les catégories les plus touchées par le phénomène.
Les suppléments d’honoraires à l’hôpital
Une récente étude de l’Agence intermutualiste (AIM) a montré que, malgré l’interdiction de facturer des suppléments d’honoraires en chambre commune et à deux lits, les suppléments d’honoraires à l’hôpital ont augmenté 2,5 fois plus rapidement que les honoraires INAMI de 2006 à 2015. En 2015, ils représentaient 18% des honoraires INAMI contre 14% en 2006. À ce rythme, dans 20 ans, ils représenteront 30% des honoraires remboursés par l’assurance maladie.
L’étude montre aussi que les suppléments d’honoraires se concentrent sur les personnes âgées et les patients chroniques qui ont des durées de séjour plus longues et des hospitalisations répétées.
On relève des différences de pratique tarifaire importantes entre hôpitaux. Pour une intervention courante comme une appendicectomie, le patient peut payer jusqu’à 5 fois plus de suppléments d’honoraires (498 € et 2 695 €) en fonction de l’hôpital. On assiste donc à la création d’une médecine à deux vitesses.
L’augmentation des suppléments d’honoraires se traduit par des augmentations substantielles des primes d’assurances hospitalisation. Les populations les plus fragilisées sur le plan social et de la santé ne peuvent pas se les payer.
L’absence de régulation des suppléments d’honoraires génère une surenchère entre hôpitaux pour attirer les médecins les plus réputés, avec des risques que le système ne permette plus de garantir à chacun un même accès à des soins de même qualité.
Le patient est confronté à l’insécurité tarifaire dans la mesure où il ne peut pas déterminer a priori le montant des suppléments qui lui seront facturés.
Les suppléments d’honoraires permettent à certains hôpitaux de développer des politiques de soins non-financées et de pallier les déséquilibres de la nomenclature qui pénalisent certaines spécialités.
L’augmentation de la proportion de chambres particulières dans les hôpitaux va accentuer ce mouvement.
Le secteur des maisons de repos ou le marché de « l’or gris »
Aujourd’hui, 120 000 Belges vivent en maison de repos, soit 6% des personnes âgées de 65 ans et plus. La prise en charge des personnes âgées pose la question de l’accessibilité des maisons de repos, en termes de places disponibles mais aussi d’accessibilité financière.
Une étude réalisée par Solidaris en 2014 montre que la majorité des personnes âgées n’a pas assez de revenus pour payer les frais liés à leur hébergement en maison de repos. En effet, pour plus d’une personne sur deux, le revenu disponible mensuel (1 307 €) est inférieur au coût mensuel moyen d’hébergement (1 487 €).
L’hébergement des personnes âgées peut être public, privé non commercial ou privé lucratif. C’est en effet devenu un secteur très rentable, avec un « retour sur investissement » élevé. On observe une croissance du rachat des petites maisons de repos par de très grandes structures, notamment des groupes cotés en bourse tels qu’Orpea, Senior Living Group appartenant à Korian, Le Noble âge… Par exemple, Orpea est une entreprise de 82 000 lits répartis dans 798 établissements en Europe (et maintenant aussi en Chine et au Brésil), qui déclare 1,7 milliards d’euros de chiffre d’affaire. Dans les maisons de repos Orpea en Belgique, le tarif d’hébergement annoncé varie entre 31€ et 77€ par jour (selon la région et le standing de l’établissement).
Les Maisons médicales et le moratoire
Toutes les études montrent qu’une première ligne de soins largement accessibles renforce l’efficacité, la qualité et l’équité du système de soins de santé (Barbara Starfield). Cette première ligne de soins accessibles est l’une des missions fondamentales des maisons médicales. Le secteur est en expansion : il y a 176 maisons médicales et il s’en crée 12 nouvelles par an. Et pourtant madame la ministre Maggie De Block a décidé d’un moratoire sur les nouvelles maisons médicales au forfait pour en geler la croissance et a demandé une étude auprès de KPNG (cabinet d’audit privé). Les résultats de l’audit, publiés en janvier 2018, sont favorables aux maisons médicales. Le moratoire est donc levé mais la méfiance règne.
L’Europe joue-t-elle un rôle dans ces choix politiques ?
L’Europe joue un rôle important à travers des mécanismes tels que les convergences budgétaires, ou encore à travers les « bulletins » remis aux États à travers les « semestres » européens. Les principes-mêmes qui ont fondé l’Europe tels que la liberté de circulation et d’installation, et la libre concurrence limitent les capacités des États membres à protéger leurs dispositifs de protection sociale. L’État ne peut, en principe, pas favoriser ses propres opérateurs – publics ou non-marchands – au détriment des opérateurs privés commerciaux.
Mais beaucoup d’État se cachent derrière Bruxelles pour justifier des choix politiques internes, visant à favoriser l’initiative privée. Et pourtant les marges de manœuvre existent encore pour permettre le maintien, voire le renforcement, des mécanismes de solidarité interne et de protection sociale.
Dans les traités tels que le TTIP et le CETA, le but premier déclaré de la partie américaine est de permettre aux « banques-assurances » d’accaparer les fonds gigantesques de la sécurité sociale européenne. Les « banques-assurances » ne sont intéressées que par la partie rentable du marché des soins, les malades chroniques, les personnes âgées. Ce qui coûte, ou risque de coûter, reste à charge des solidarités publiques. L’Amérique du Sud a servi de terrain d’expérimentation pour cette stratégie avec des conséquences désastreuses sur le plan de la santé publique (Colombie, Mexique, Chili), ainsi qu’une explosion des coûts.
La santé représente un des derniers gros budgets pour lesquels une régulation du marché arrive à maintenir une limitation de l’objectif lucratif… Mais jusqu’à quand ?
La moyenne européenne se situant à 9,4% (2014). Suisse, Allemagne, Suède, France, Pays-Bas, Autriche, Royaume-Uni, Irlande, Italie, Espagne, se situant entre 12 et 9%.
