Prendre soin en prison

Dix. C’est le nombre de doigts de nos mains. C’est aussi le nombre de rapports que le Comité de Prévention de la Torture et des traitement inhumains (CPT) du Conseil de L’Europe a remis à la Belgique en pointant les déficiences du système pénitentiaire belge et les urgences à l’améliorer. Parmi ces déficiences, celle de l’organisation des soins de santé en prison apparaît aux premiers rangs.

11 000 détenus dans les prisons belges, 26 000 qui passent par cette case chaque année, pour un jour ou des années.

Santé et prison. Si ces termes peuvent paraître contradictoires, ils sont pourtant intimement liés puisque les soins de santé sont placés sous la tutelle du ministre de la Justice. Or la santé des détenus n’a jamais figuré parmi les grandes préoccupations de l’administration pénitentiaire.

Être incarcéré nuit gravement à la santé.

La prison n’est pas un lieu de soin mais c’est un lieu dans lequel il est théoriquement possible d’atteindre une population globalement marginalisée qui échappe fréquemment à la prévention ainsi qu’au suivi et qui est souvent passée au travers des mailles du filet de l’accès aux soins. L’occasion pourrait être donnée d’insérer ou de réinsérer des populations dans un système d’aide et de soins, en renforçant sa confiance et en agissant dans une logique de réinsertion, par une orientation pour un suivi post carcéral. Parfois, par son éloignement imposé du lieu de vie, la prison permet à certains et certaines de prendre du recul, de structurer le quotidien et de formuler une volonté de « changer de vie » à la sortie. Améliorer l’accès aux soins protègerait davantage le patient et la communauté, c’est un enjeu éthique et de Santé Publique.
Or comme l’a montré la récente étude du KCE sur les soins de santé en prisonn on en est loin. La préface de son étude en pose d’emblée l’enjeu « Ne mâchons pas nos mots : que nous considérions la prison comme un dispositif d’enfermement et de pénitence, un moyen de protéger la société contre de dangereux criminels, ou un lieu servant à préparer activement leur réinsertion dans la société, ses résidents sont et restent des êtres humains. Et si l’on peut les priver de leurs droits civils, d’autres droits demeurent, fondamentaux et universels. Notamment le droit aux soins de santé – à moins que l’on ne décide d’en revenir à la peine de mort, ce qui évacue évidemment la question de manière tout à fait radicale. Mais ce n’est pas le cas en Belgique. Donc, si nous voulons rester cohérents, ces soins seront efficaces et de qualité, non des simulacres. »n

Les constats de l’étude, qui rejoignent ceux de nombreux professionnels, sont alarmants : beaucoup de détenus sont en mauvaise santé, et en particulier en ce qui concerne la santé psychique, les professionnels des soins travaillant en prison sont confrontés à de nombreuses carences tant en termes de moyens matériels et financiers que de formation ou d’organisation…

Comment peut-on améliorer le système ? Différents scénarios ont été élaborés par le KCE afin de donner aux détenus un accès à des soins de santé équivalent à ceux dispensés à l’extérieur des prisons. Equivalence de soins telle que les recommandations internationales et la législation belgen l’exigent. Dans de nombreux pays la réalisation de cet objectif d’équivalence a conduit au transfert des soins de santé en prison du ministère de la justice vers celui de la santé. Ce n’est toujours pas le cas en Belgique. Si ce transfert ne permettra sans doute pas de résoudre tous les problèmes, il permettra de lever de nombreux freins.

L’asb I.Care est née de ce constat de la difficulté pour les professionnels de la santé de jouer pleinement leur rôle de soignants dans un système où les soins de santé sont dépendants de la justice, un milieu qui subit de plein fouet les restrictions budgétaires et la primauté de la sécurité sur la santé. I.Care entend participer à l’amélioration des soins de santé en prison et être acteur de ce changement. Accompagner le changement c’est tout d’abord comprendre ce qui se joue pour celui ou celle qui franchit les portes de la prison. C’est poser la question de la pratique du « care » dans un milieu « hostile » et prendre en considération les besoins de la personne incarcérée dans leur globalité : sa santé physique, psychique mais aussi l’estime de soi, l’autonomie… L’autonomie en milieu carcéral demande une certaine acceptation du cadre et le désir d’avancer dans celui-ci, tout en maintenant des formes de résistance lui permettant à terme de réintégrer le corps social. Comment redevenir acteur quand le système carcéral vous maintient dans une dépendance totale jusqu’à vous rendre invisible à vous-même ?

Quand même votre corps n’est plus tout à fait à vous

Car entrer en prison passe par une forme de dépouillement : fouille, numéro de matricule, attribution d’une cellule, etc., la personne entre dans une zone d’observation et de surveillance qui lui collera à la peau durant toute sa détention. Le corps est objet de surveillance, le corps n’est plus à l’abri des regards, et l’œilleton, cette petite fenêtre sur la porte de cellule est le symbole suprême de cette volonté sécuritaire : à tout moment on peut être vu, observé, surveillé.
La prison est organisée autour de ce qui est appelé « les mouvements » : mouvement préau, visites, convocations chez le directeur, rendez-vous médical, mouvement palais… Il s’agit entre autres pour les agents pénitentiaires de gérer ces corps qui se déplacent dans un objectif précis et d’en assurer la surveillance, pour une sécurité optimale.
Ce corps est donc l’objet d’une attention constante dans un objectif de sécurité. Ce corps pourrait – devrait – faire l’objet d’autant d’attention sur le plan médical.
Le corps en prison est douloureux. Par le retour en force du corps et de ses limites, l’enfermement réveille la finitude comme le décrit le Dr Anne Lécun, médecin en milieu carcéral. Les plaintes pour douleurs en tout genre sont fréquentes.

Si ces corps sont soumis à l’œil professionnel, ils ne sont par contre pas soumis au regard personnel : la personne détenue n’a pas l’occasion de se voir de la tête au pied dans un miroir. Au mieux, un petit miroir dans sa cellule lui permet de voir son visage, et aucune vitrine ne lui permet d’apercevoir un reflet, même sommaire que tout un chacun aperçoit lorsqu’il se déplace en rue.
Ce corps surveillé, avant d’être un espace intime à protéger, devient l’ultime ressource, celle qui permet de survivre en soulageant la souffrance physique et psychiquen. Ultime ressource de plaisir bien sûr, ultime ressource pour transporter des objets à l’abri des regards, ultime ressource pour obtenir quelque chose.
Derrière cette enveloppe corporelle, des hommes et des femmes et des parcours de vie multiples. Globalement issus de milieux défavorisés sur le plan socio-économique, beaucoup ont vécu dans des formes de débrouille et les vécus de violences ne sont pas rares. Selon le Centre fédéral d’expertise, 70% des détenus souffrent de troubles psychiques sévèresn.
Prendre soin de soi est chose difficile, d’autant plus lorsque les représentations en matière de santé sont éloignées des connaissances des détenus et que la culture du prendre soin de soi n’a pas croisé leur route. Enfin, l’estime de soi jouera un rôle non négligeable dans cette équation.

Du corps au « care »

Cette réalité singulière influence fondamentalement les pratiques de terrain, pour peu qu’on veuille s’y confronter. On ne peut faire soin en milieux fermés comme on ferait soin dans la société civile, même s’il existe bien des points communs.
Alors comment agir au sein d’un établissement pénitentiaire, que mettre en place qui ferait santé, comment se décaler des mécanismes en présence ?
À notre sens, il s’agit d’analyser et de se mobiliser au niveau micro comme au niveau macro : du petit élément de la vie quotidienne jusqu’à tenter d’influencer les politiques publiques en la matière.
Ainsi, localement, notre expérience auprès de femmes en détention nous a montré l’intérêt de notre démarche comme ses limites. L’asbl I.Care développe entre autres depuis 18 mois le projet Care.Connexion dans une prison pour femmes. Projet qui répond à la mission première d’améliorer la prise en charge globale (médicale et psycho-sociale), la promotion sociale et la continuité des soins pendant la période d’enfermement et lors du transfert ou de la libération.
Si les femmes incarcérées sont plutôt rares puisqu’elles représentent 5% de la population carcérale, elles payent un plus lourd tribut en prison que les hommes, comme le précise l’Organisation Mondiale de la Santé. En effet, au moment de leur incarcération, elles ont souvent subi des maltraitances, souffrent de toxicomanie, d’alcoolisme et de troubles de la santé mentale, et ont des enfants à leur charge. Elles ont généralement vécu en marge de la société, ont un faible niveau d’instruction et sont socialement et économiquement défavorisées.
Avec ce projet, il s’agit avant tout de s’intégrer dans un milieu qui a son fonctionnement ses codes particuliers. S’intégrer dans le sens de se faire accepter, de faire partie des meubles tout en étant bien identifiés comme « ne faisant pas partie du système ». C’est extrêmement important de respecter cette frontière, de rester au seuil du système tout en le pénétrant, afin de ne jamais s’y habituer ni de le normaliser.

Il s’agit également de soigner l’institution. Cela signifie de prendre soin des personnes qui y travaillent, par notre écoute, notre considération et dans notre attention à ne pas pointer des individus en particulier mais bien les défaillances du système. Pourquoi tel soignant agit de la sorte ? Quelle stratégie pouvons-nous mettre en place pour espérer un changement ? Cela comporte également une attention au champ sémantique, au registre de langage investi par ceux qui y vivent et y travaillent, dans le but de mieux comprendre ce qui se joue.
Quant aux détenues, il s’agit de passer la porte de leur cellule, démarche non anodine, tant le seuil de ces portes séparent l’institution de l’intime, même si cet intime est extrêmement précaire, entre cellule partagée, conditions de vie difficiles et surveillance. Muni d’une clé, l’agent pénitentiaire va ouvrir une porte, et les personnes détenues à l’intérieur ne sont pas prévenues de cette ouverture. Difficile de faire autrement. Mais la pratique du care nécessite dès cet instant de ne pas franchir le seuil de la cellule avant de demander l’autorisation d’entrer dans ce petit univers. Et c’est à cet instant que le travail peut démarrer. Même en cas de refus, quelque chose s’est passé, et il fait déjà sens.
Se faire inviter à entrer n’est que la première étape du processus, celle qui permet à la personne détenue de poser des choix et d’avoir l’occasion de recevoir quelqu’un dans son chez-soi temporaire, même s’il n’est pas forcément investi comme tel. Après, il s’agit de créer la confiance, voire de prêter son appareil à penser pour soutenir la personne dans sa réflexion, poser des mots et tenter de solutionner des situations problématiques.
Il s’agit également d’entendre les demandes non formulées, de s’adapter aux personnes et à leur singularité, en tenant compte de leur parcours de vie et de leur culture.
Enfin il ne s’agit pas de « faire à la place » et de participer à la mise en dépendance de la personne incarcérée, mais, dans la mesure du possible vu les contraintes du milieu, de l’accompagner dans la mise en place de ses démarches. Au cœur de ces pratiques, le secret professionnel, si souvent rompu dans ce milieu, est central.
Tout cela relève d’une démarche centrée sur l’individu. Mais ce dernier, bien souvent isolé, gagne à être en contact avec d’autres afin de réfléchir à ce qui traverse une collectivité. L’élaboration de projets à travers une démarche communautaire est susceptible de renforcer les compétences individuelles et permet de lutter contre l’isolement et le sentiment de solitude.
La promotion de la santé a donc une place fondamentale en milieu carcéral. C’est un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer le plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-cin. Cette démarche exige d’intervenir à 4 niveaux : établir une politique publique saine, créer des environnements favorables à la santé, renforcer l’action communautaire ainsi que développer les aptitudes personnelles.
Tout comme santé et prison sont considérés comme des termes antinomiques, promotion de la santé et détention sont très difficiles à concilier, tant la prison et ses contraintes, malgré l’objectif théorique de réinsertion, travaille à l’encontre du principe d’autonomie. Les personnes détenues sont très dépendantes du système et des professionnels qui y travaillent. L’autonomie se loge majoritairement dans la vie secrète, les interstices de vie privée. Dans ce monde de la débrouille, l’économie souterraine tourne à plein régime et les prises de risques pour la santé sont légion.

La santé des détenus n’est pas qu’une question curative, nous l’aurons bien compris. La réinsertion passe par un accompagnement plus global du détenu tenant compte des déterminants de la santé et de sa place de citoyen à retrouver.

Relire « La dimension culturelle de la santé. » Entretien avec Mark Vanderveken, médecin, membre de la Commission de surveillance des prisons, paru dans le Journal de Culture & Démocratie n°36, p. 16.